martes, 24 de abril de 2018

Queratitis víricas


Herpes simple

Es la viriasis más frecuente en humanos. Se trasmite por fluidos corporales, usualmente saliva, y puede afectar piel y mucosas. 

Infección primaria. Ocurre casi siempre en niños de 6 meses a 5 años. Afecta a un 85% de la población pero la mayoría de casos son subclínicos y en menos del 1% hay manifestaciones clínicas. La forma generalizada cursa con erupción vesicular en la cara, fiebre, malestar, linfadenopatías regionales, gingivostomatitis, blefaroconjuntivitis y queratitis. 

Recidivas. Después de la infección primaria el virus permanece latente en el cuerpo del huésped durante años y usualmente mediante factores desencadenantes (fiebre, enfermedad general, exposición luminosa, alteración emocional, traumatismos, inmunosupresores)  se producen infecciones recidivantes en forma de resfriados, con erupción vesicular en la piel de los párpados y, con mayor frecuencia, como “morreras” en la boca o sus alrededores. La córnea también puede sufrir infecciones recurrentes pues el virus persiste en el epitelio conjuntival y en las glándulas lacrimal.



Herpes simple palpebral

Hay diferentes formas clínicas:

Queratitis dendrítica

Durante las recurrencias el virus invade y se multiplica en el epitelio corneal. Las células infectadas se necrosan y se produce con rapidez una queratitis punteada, la típica úlcera dendrítica con ramificaciones colaterales de extremos nudosos o una úlcera geográfica grande y forma ameboide (más frecuente si se emplearon corticoides previamente). El paciente presenta epífora, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y disminución de la visión si afectan el área pupilar. La córnea es hipostésica, lo que constituye un signo diagnóstico valioso. Se trata con ciclopléjicos y antivíricos (aciclovir, trifluorotimidina, vidarabina). En ocasiones se emplea el desbridamiento mecánico. Los corticoides están contraindicados pues favorecen la replicación viral y por tanto las complicaciones, alargan la enfermedad y favorecen las recidivas.



Queratitis herpética puntiforme


Queratitis herpética dendrítica


Queratitis herpética dendrítica con fluoresceína



Queratitis metaherpética (queratitis herpética trófica)

Se debe a un fallo en la formación de hemidesmosomas entre la capa basal del epitelio corneal y la membrana de Bowman, lesionada por una úlcera herpética previa. Semanas o meses después de cicatrizar la úlcera herpética primitiva, se produce una erosión epitelial recidivante. En la mayoría de los casos el virus no se puede cultivar a partir del epitelio afecto, por lo que se cree que se trata de un trastorno trófico. La córnea es casi totalmente anestésica; así pues, el paciente puede presentar escasos síntomas. Se trata como una erosión recidivante con vendajes compresivos y antibióticos para evitar la infección sobreañadida. Ciertos casos requieren curetaje, lentes de contacto terapéuticas u otras técnicas.

Queratitis estromales

Queratitis disciforme. Es un área circunscrita de opacidad estromal, con epitelio corneal intacto en los casos típicos, sin necrosis ni neovascularización. Se asocia a iritis con precipitados queráticos granulomatosos localizados. Se cree que está causada por un mecanismo autoinmune   (una reacción de hipersensibilidad al virus). Se trata con ciclopléjicos y si el epitelio está intacto, se trata con pequeñas cantidades de corticoides, a veces asociados a antivíricos. 



Queratitis disciforme


Queratitis intersticial. Es una afección del estroma corneal por el virus vivo, a veces con necrosis. Suele haber pérdida epitelial, destrucción parcial de la membrana de Bowman y extensión hacia el estroma profundo. Se asocia a iritis con hipopion y glaucoma. Generalmente es una complicación del uso de corticoides para tratar una queratitis herpética dendrítica. El tratamiento es difícil. Se emplean ciclopléjicos y antivíricos. Ciertos casos requieren cirugía (colgajos conjuntivales) o queratoplastia. Las infecciones sobreañadidas (bacterianas y micóticas) son frecuentes.


Queratitis intersticial

Uveítis herpética. Es una complicación grave y frecuente de las queratitis disciformes o intersticiales. Existen uveítis herpéticas sin lesión corneal. Suelen afectar el iris y el cuerpo ciliar en forma de iridociclitis no granulomatosas recidivantes. Resultan dolorosas y pueden ser producidas por mecanismos autoinmunes o por virus vivos. El tratamiento consiste en la administración de antivíricos y ciclopléjicos. Cuando no se obtiene una respuesta adecuada se añaden pequeñas cantidades de corticoides si el epitelio corneal está cubierto.

Son secuelas comunes las cicatrices estromales disciformes, las conjuntivitis y las uveitis. La queratitis vírica es la causa más frecuente de opacidades corneales en los países de clima templado. También existen retinitis herpéticas.

Queratitis por el virus varicela-zoster

La infección por el virus ocurre de una forma primaria (varicela) y una recidivante (zóster). En los contados casos de implicación ocular en la varicela suele haber pústulas palpebrales y, excepcionalmente, flicténulas limbares o queratitis. Un 15% de todos los casos de herpes zoster afecta el trigénimo (V par), sobre todo las ramas supraorbitarias y supratrocleares.  Erupción vesicular aguda de la piel en un dermatoma del trigémino (V par craneal). Típicamente la erupción aparece en un lado de la frente, no cruza la línea media y sólo afecta el párpado superior. El herpes zoster oftálmico se produce al lesionarse la división oftálmica del trigémino, y en el 50% de estos casos se afecta el globo ocular en forma de conjuntivitis, queratitis o uveítis. En la córnea se producen punteados epiteliales, opacidades numulares subepiteliales e incluso figuras dendríticas múltiples. La córnea presenta notable hipostesia, con erosiones epiteliales duraderas en algunos casos. 


Herpes zoster de la segunda división del trigémino


Tratamiento. Un antivírico, el aciclovir, es efectivo en el herpes zoster y puede ser el fármaco de elección. Las lesiones agudas de piel mejoran con altas dosis de aciclovir oral. Las lesiones oculares (queratitis y uveítis) se tratan con aciclovir en forma de pomada, asociada a ciclopléjicos. El empleo de corticoides es controvertido. Mejoran rápidamente la reacción inflamatoria inicial y alivian el dolor, pero usualmente prolongan el curso de la enfermedad. Facilitan la replicación viral al suprimir la respuesta tisular y empeoran el pronóstico al favorecer las recurrencias. No deberían emplearse en casos leves o moderados. Las queratouveítis severas con marcada reacción en cámara anterior, sinequias del iris o glaucoma secundario deben tratarse inicialmente con aciclovir. Si la respuesta no es satisfactoria en una o dos semanas, debe considerarse el empleo de corticoides y, una vez empleados, deben continuarse largo tiempo para prevenir las recidivas.



martes, 17 de abril de 2018

Queratitis bacterianas y micóticas


Las inflamaciones corneales (queratitis) pueden ser bacterianas, virales,  fúngicas y por Acantamoeba. Cursan con dolor, dada la rica inervación corneal, vasodilatación del iris y cuerpo ciliar, contracción dolorosa del iris,  fotofobia y epífora (lagrimeo). Se aprecia una reacción conjuntival periquerática y conjuntivitis asociada en muchos casos. El parpadeo sobre  superficies inflamadas produce sensación de cuerpo extraño y blefarospasmo. Las queratitis producen infiltrados, úlceras y las más graves vascularizaciones y opacidades corneales que ocasionan deficiencia visual.

Queratitis bacterianas

Son las infecciones corneales más frecuentes.  Las bacterias provocan queratitis por invasión directa, por toxinas o por hipersensibilidad. El epitelio corneal es la barrera más resistente a la penetración microbiana. La membrana de Descemet impide el acceso de las bacterias pero no de los hongos. Las úlceras centrales a menudo están provocadas por invasión directa y precedidas de traumatismo. Típicamente son blancas o amarillentas por infiltrado purulento. 


Absceso corneal

Pueden producir hipopión si atraviesan o perforan la córnea, especialmente si el tratamiento no es adecuado y dejar leucomas al cicatrizar. 



Leucoma corneal por queratitis bacteriana


El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es la única bacteria patógena corneal verdadera; todas las demás son oportunistas. El Staphylococcus aureus, es el organismo más veces implicado en las infecciones corneales. También pueden causar queratitis los estreptococos, gonococos, Pseudomonas (colirios contaminados) y, de modo más excepcional, diplobacilos, Proteus vulgaris, Bacillus subtilis, serratias y otros. Las úlceras y  queratitis marginales tienen buen pronóstico pues en la mayoría de ocasiones se asocian a toxinas estafilocócicas pero recidivan con gran frecuencia.




Queratitis periférica superior


Queratitis marginal (úlcera periférica)


Es imprescindible el diagnóstico etiológico, sobre todo en las úlceras centrales. El curso, la morfología clínica de la lesión corneal y una extensión citológica pueden ser de gran valor para iniciar el tratamiento. El cultivo es obligatorio, pero conviene recordar que puede negativizarse debido al uso previo de antibióticos. Se tratan con altas concentraciones de antibióticos tópicos y subconjuntivales que tienen mejor penetración en el estroma corneal e intraocular. Ciertas queratitis pueden precisar antibióticos por vía general (tuberculosa).

Queratitis fúngicas o micóticas

Favorece su aparición el uso prolongado y variado de antibióticos, corticoides o inmunosupresores. Producen abscesos corneales, úlceras superficial y focos de infiltrados satélites. Los hongos atraviesan fácilmente la membrana de Descemet y provocan inflamación ocular importante con hipopión. Los gérmenes oportunistas más habituales son Candida, Fusarium, Aspergillus, usualmente en traumatismos con vegetales.. Se debe realizar extensión con giemsa, cultivos y biopsia corneal en casos dudosos. Se tratan con anfotericina B (especialmente efectivo contra cándidas), clotrimazol 0.1 a 1% (especialmente efectivo contra aspergillus), nitamicina, nistatina,  miconazol e itraconazol. No ocluir el ojo, no emplear esteroides y suprimirlos inmediatamente si los está usando el paciente. Se realiza dacriocistorrinostomía si existe reflujo por puntos lagrimales con cultivo positivo para hongos.

Si se observa un infiltrado estromal muy doloroso en portadores de lentillas blandas con poca higiene o en pacientes que nadan o toman duchas calientes con lentillas se debe pensar en una infección por Acantamoeba.

martes, 10 de abril de 2018

Glaucomas de ángulo cerrado


Glaucoma congénito

Es el aumento de la presión intraocular (PIO) por desarrollo anormal del ángulo de la cámara anterior. Se presenta antes de los 3 meses de edad. Se llama infantil si aparece entre los 3 meses y los 3 años. La tríada fotofobia (síntoma inicial y causa princial de consulta), epífora y blefarospasmo debe hacer sospechar este glaucoma. El aumento de la PIO en un ojo inmaduro provoca distensión escleral (buftalmos=ojo de buey), córnea agrandada y edematosa con roturas de la membrana de Descemet (estrías de Haab), cámara anterior muy amplia y cambios de refracción. 



Buftalmía

Roturas de la membrana de Descemet


Diagnóstico. Al menos dos de estos criterios: 

- Desarrollo anormal del ángulo camerular en gonoscopia con lentes de Koeppe o Goldmann. 
- PIO mayor o igual a 21 mmHg. (tonómetro de Schiötz o Perkins). 
- Aumento del diámetro corneal horizontal (≥ 10mm en niños menores de 6 meses, ≥ 11mm entre 6 meses y un años, y ≥ 12 mm en mayores de un año). 
- Roturas de la membrana de Descemet en el eje horizontal. (las provocadas por el forceps en el momento del parto son verticales u oblicuas). 
- Excavación papilar glaucomatosa.


La mayoría de glaucomas congénitos son primarios pero un 30% se asocian al síndrome de Sturge-Weber (mal pronóstico) u otras enfermedades. 


Tratamiento. Debe intentarse el tratamiento médico pero generalmente es ineficaz. Se realiza una goniotomía (incisión de la red trabecular con cuchillete) o una trabeculotomía (comunicación del canal de Schlemm con la cámara anterior)o una trabeculectomía.



Glaucoma agudo de ángulo cerrado


Cierre del ángulo de la cámara anterior en personas predispuestas con cámaras planas. Los pródromos consisten en visión de arco iris intermitente, déficit visual transitorio y dolor ocular. Al cerrarse el ángulo la PIO sube bruscamente (≥60 mmHg). Se observa un ojo rojo con intenso dolor (dolor de clavo), congestión vascular, edema corneal y pupila fija en midriasis media con deficiencia visual y visión de halos de color alrededor de las luces. Suelen aparecer cefaleas frontales, naúseas y vómitos. El glaucoma agudo puede ser precipitado por colirios (midriáticos y ciclopléjicos), fármacos sistémicos (antispsicóticos, anticolinérgicos) y por mala iluminación. Puede ser neovascular, inflamatorio (uveitis) y por bloqueo mecánico (cristalino hinchado, desprendimientos o hemorragias de coroides y tumores).


Ángulo normal
Ángulo estrecho



Tratamiento. Es una urgencia oftalmológica pues puede producir lesiones permanentes en horas. 

Crisis. Si la PIO es 50 mm Hg con poca pérdida visual usualmente se resuelven sólo con tratamiento tópico pero si la PIO es  60 mmHg se debe además emplear tratamiento sistémico. En el glaucoma por cierre angular o bloqueo pupilar fáquico se emplea pilocarpina 1% cadaa 10 minutos (4 veces) y además colirios antiglaucomatosos (bloqueadores β, agonistas de prostaglandinas o de receptores), esteroides tópicos para la inflamación, colirio de aproclonidina 1%, diuréticos osmóticos (manitol al 20%, 500 ml por vía intravenosa en 2 horas, e inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía intramuscular) y analgésicos. Si el glaucoma presenta cierre angular mecánico o bloqueo pupilar en afáquicos o pseudofáquicos  se debe instilar fenilefrina o ciclopléjico. La pilocarpina está contraindicada. Se debe realizar una o dos iridectomías periféricas con láser de YAG tan pronto como sea posible en el ojo afecto y antes de dos semanas en el ojo contralateral. Si la presión no se controla de forma adecuada se debe realizar una trabeculectomía. Los glaucomas secundarios requieren tratamiento específico de la causa desencadenante.




Retroiluminación de iridectomia periférica con láser de YAG