domingo, 13 de septiembre de 2015

Cirugía refractiva corneal

Cirugía refractiva

La cirugía refractiva se emplea para tratar las anomalías de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo) y poder prescindir de usar gafas o lentillas. Usualmente se consigue dicho objetivo pero en ocasiones queda un pequeño defecto residual que requiere el uso de lentes de menor graduación. Los pacientes mayores de 40 años que se someten a este tipo de cirugía deben saber que van a necesitar gafas para lectura y trabajos de visión de cerca. La cirugía refractiva se ha desarrollado rápidamente en los últimos 20 años ofreciendo cada vez más opciones para tratar los defectos de refracción. Todavía no disponemos de la cirugía refractiva ideal debería ser efectiva, predecible, segura y reversible pero con las técnicas actuales la mayor parte de pacientes están muy satisfechos. El globo ocular conforma un sistema dióptrico con una capacidad de refracción total de unas 60 dioptrías, de las cuales 43 corresponden a la córnea, alrededor de 15 al cristalino y el resto a los humores acuoso y vítreo. Como consecuencia la cirugía refractiva se realiza principalmente en la córnea como veremos a continuación y a veces con implantes de lentes intraoculares con o sin extracción del cristalino como veremos en el capítulo de cataratas. Toda la cirugía refractiva se realiza de forma ambulatoria sin ingreso en clínica y con anestesia exclusivamente tópica (gotas).

El Dr. Bonafonte ejecuta cirugía ocular con laser de Excimer

Criterios de selección 

Los candidatos para este tipo de cirugía deben tener más de 18 años de edad, una graduación estable como mínimo en el último año y una evaluación preoperatoria que no contraindique la cirugía por problemas generales y oculares. Deben además tener una motivación justificada con expectativas reales de la cirugía, entender y aceptar los beneficios y los riesgos de la cirugía después de haber recibido una correcta información y aceptar libre y voluntariamente la cirugía. 

Contraindicaciones 

Enfermedades del colágeno (lupus), autoinmunes (artritis reumatoide), sistémicas (diabetes) y oculares (queratocono, queratitis herpética, glaucoma, ojo seco), embarazo y posparto e historia de efectos adversos con esteroides.

Cirugía con Láser Excimer

Se realiza en la córnea que se encuentra delante del iris y cierra la parte anterior del globo ocular pero no la vemos por ser transparente. La cirugía cambia el poder de refracción corneal eliminando tejido o cambiando su forma con láser u otras técnicas. El láser de excimer se empezó a emplear hacia 1890 para grabar chips de computadoras IBM y el 1988 se usó por primera vez para corregir la miopía. Emplea luz fría y ultravioleta y al tratar los tejidos humanos deja los bordes muy limpios. El láser de excimer se emplea principalmente en tres técnicas; el LASIK, la PRK y el LASEK1.

El LASIK (Laser in-situ keratomileusis)

Es la técnica de elección en la mayor parte de los casos por ser: Segura, precisa, eficaz, estable y predecible, rápida en su realización y en la recuperación visual y con muy pocas complicaciones graves. Además no es dolorosa ni en la cirugía ni en el postoperatorio y no requiere tapar los ojos.

Frontofocómetro

Defectos visuales operables 

Con el láser se puede eliminar cualquier grado de miopía por alta que sea pero en le práctica con la técnica LASIK no se deben tratar más de 10-12 dioptrías. El número máximo de dioptrías que se pueden eliminar es diferente para cada persona y depende del grosor corneal que se mide con un instrumento especial llamado paquímetro. Al tratar la hipermetropía y el astigmatismo no se deben eliminar más de 5 dioptrías de dichos defectos. Los defectos superiores a las dioptrías señaladas requieren técnicas alternativas (implante de lentes intraoculares con o si eliminación del cristalino) o combinación de técnicas.

Refractómetro

Estudio preoperatorio 

Antes de realizar una cirugía, el paciente debe ser sometido a una exploración completa que siempre debe incluir una graduación, una exploración con ciclopléjico, una topografía (mapa de superficie corneal) y una paquimetría (medida del grosor corneal). Antes de realizar la evolución preoperatoria, el paciente debe haber estado sin lentes de contacto el tiempo suficiente para que la córnea se estabilice. Se aconseja dejar las lentes de contacto dos semanas antes si son blandas y tres o cuatro semanas antes si son rígidas o semi rígidas (gas permeables).
Topógrafo

Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica. Momentos antes de la cirugía el paciente se trata con sedantes y analgésicos (para el dolor) en comprimidos. Durante la cirugía el paciente debe relajarse, respirar con suavidad, a ritmo normal y dirigir permanentemente su mirada hacia la luz de fijación que le indica el cirujano. Al empezar la intervención se coloca un separador de párpados que permita realizar la cirugía evitando los parpadeos.
Con un instrumento apropiado (microquerátomo) se realiza un corte de suma precisión que permite levantar una delicada capa (160 micras) de tejido corneal superficial denominada flap que se desplaza hacia un lado. A continuación se realiza el tratamiento con láser (ablación). Antes de empezar la cirugía se han introducido en el ordenador del láser todos los datos del paciente con las dioptrías que se desean eliminar.
El tiempo total de la intervención es de aproximadamente unos 7 minutos por ojo pero la aplicación del láser dura unos segundos (Por ejemplo 10 s. para eliminar 1 dioptría y 66 s. para quitar 12 dioptrías). Cuantas más dipotrías tienen un paciente, más tejido corneal se
elimina. Para tratar la miopía el láser elimina un disco de tejido corneal central. En la hipermetropía el láser respeta el centro y elimina el tejido circundante (en forma de un donut), En el astigmatismo la córnea es más elevada en unos meridianos que en otros. El laser elimina el tejido corneal hasta igualar todos los meridianos. Se acaba la cirugía reponiendo el flap en
su posición original que se adhiere por sí mismo sin necesidad de suturas. Usualmente operamos ambos
ojos en la misma sesión.

Ordenador del láser Excimer

Cirugía de miopia
Astigmatismo
Cirugia de hipermetropía
Ablación en papel de aluminio, Mioia (M), Hipermetropía (H) y Astigmatismo (A).

Recuperación.

Terminada la cirugía, el paciente pasa a la sala de recuperación donde permanece con los ojos cerrados parpadeando suavemente. Como norma el paciente no nota dolor en la cirugía ni en el
oostoperatorio aunque pueden aparecer unas molestias picor y escozor) unos minutos despuésde de la interención al desaparecer el efecto de las gotas de anestesia. Una media hora después de la intervención, el paciente es explorado en la consulta y si todo es correcto será dado de alta. El paciente abandona la clínica poco después de la cirugía y aunque suele tener visión borrosa, puede valerse de sus propios ojos al salir de la misma. No se debe ríorrntr sobre el ojo ope rado. Se debe dormir con la cabeza hacia arriba si se operan ambos ojos. Si sólo ~e operó un ojo puede
reposar sobre el ojo no operado. El paciente debe ser controlado como mínimo al día siguiente de la cirugía, a la semana y a los dos o tres meses. Debe aplicarse unas gotas de antibiótico y ntiinflamatorio durante unas dos semanas y lágrimas artificiales cuando desee.
Los operados no deben bañarse en el mar o en piscinas antes de tres meses.

Evolución Postoperatoria y complícacíones.

La visión se suele recuperar de forma rápida pues la mayoría de pacientes tiene buena visión al día siguiente de la cirugía y vuelven a sus labores habituales durante la primera semana. En ocasiones, especialmente cuando en la cirugía se eliminaron numerosas dioptrías, la visión no es limpia durante unas semanas y los pacientes se quejan de visión borrosa (como si hubiese niebla en el ambiente) y oscilaciones visuales a lo largo del día. Algunos casos presentan molestias a la luz y halos y deslumbramientos con luz artificial que dificultan la conducción nocturna, pero usualmente desaparecen de forma progresiva.

Hemorragia subconjuntiva
Desplazamiento del flap
Epiteliación de la intefase
Ectasia corneal
La cirugía refractiva es cada vez más perfecta y los resultados mejores, pero aunque la intevención sea correcta no se puede garantizar la eliminación total de los defectos de refracción porque existen factores imposibles de controlar (cicatrización personal, agentes externos) que influyen en el resultado final. Si después de la cirugía aparece un defecto residual y el paciente no consigue una buena visión se puede practicar una reintervención que usualmente se realiza entre el 2º y el 6º mes cuando se haya estabilizado la corrección óptica. Los defectos residuales menores de una dioptría suelen ser bien tolerados y se deben valorar individualmente antes de proponer la reintervención.Los defectos de refracción pueden cambiar a lo largo de la vida incluso en los operados con láser, aunque no es lo normal pues se aconseja realizar la cirugía sólo cuando se considera que los defectos son estables.
Con la cirugía se pretende conseguir, sin gafas ni lentillas, la misma visión que el paciente tiene con ellas. Si el paciente tiene un ojo amblíope (vago), y no consigue la visión total con corrección óptica, tampoco la conseguirá después de la cirugía. En algunos casos hemos observado mejorías visuales en dichos ojos, pero no se puede prometer como norma. El láser no impide la aparición de otras enfermedades oculares como las cataratas, el desprendimiento de retina o el glaucoma que los ojos miopes están más predispuestos a padecer.
En ocasiones se produce una cicatrización irregular (descentramiento, astigmatismo irregular) y no queda una visión perfecta y ni siquiera con graduación se consiguen las últimas líneas de visión. La mayor parte de complicaciones se relacionan con el flap que durante la cirugía puede quedar libre, incompleto o roto y en el postoperatorio puede desplazarse o presentar microestrías, pliegues e impurezas o epitelización debajo del mismo. Puede aparecer de forma excepcional, lesiones de retina o nervio óptico, infecciones serias (1 cada 5000 casos) o ectasia corneal que pueda requerir anillos corneales y en el peor de los casos transplante de córnea. Usualmente después de la cirugía los pacientes consiguen una mejoría espectacular de la visión y por ello un porcentaje muy elevado (95%) declaran estar muy satisfechos con los resultados. Hasta la fecha no se conoce ningún caso que haya quedado ciego como consecuencia de este tipo de cirugía Alternativas aILASIK. Como hemos visto en la cirugía LASIK se realiza un corte corneal con un microqueratomo a unas 160 micras de profundidad (flap) que permite conservar la membrana de Bowmann consiguiendo una cicatrización rápida y una cirugía no dolorosa. Sin embargo, existen algunas complicaciones en relación con el flap y para evitarlas se emplean técnicas alternativas como la PRK y el LASEK. En las tres técnicas se emplea el láser de excímer para realizar la ablación del tejido corneal. Se diferencian exclusivamente en la
forma de empezar la cirugía.

Alternativas al LASIK

Como hemos visto en la cirugía LASIK se realiza un corte corneal con un microqueratomo a unas 160 micras de profundidad (flap) que permite conservar la membrana de Bowmann consiguiendo una cicatrización rápida y una cirugía no dolorosa. Sin embargo, existen algunas complicaciones en relación con el flap y para evitarlas se emplean técnicas alternativas como laPRK y el LASEK. En las tres técnicas se emplea el láser de excímer para realizar la ablación del tejido corneal. Se diferencian exclusivamente en la forma de empezar la cirugía. 

PRK (Photorefractive keratectomy)

En esta cirugía en vez de flap se realiza un raspado de la capa más superficial de la córnea (epitelio) y luego se aplica el láser sobre la membrana de Bowmann y el estroma anterior. Fue la primera técnica empleada en cirugía refractiva con laser de excímero pero el postoperatorio inmediato es más doloroso y en algunos casos se aprecia una borrosidad centrocorneal (haze) que dificulta la visión probablemente favorecida por la eliminación de la membrana de Bowmann. Por eso durante unos años esta técnica se reemplazó casi totalmente por el LASIK pero ha vuelto a resurgir al observar menos haze con el empleo asociado de mitomicina, un antimitótico frecuentemente empleado en cirugía ocular.

LASEK (Iaser epithelial keratomileusis)

También se denomina LASIK epitelial y técnicamente es una variación de la PRK. En este tipo de cirugía reciente la parte superficial de la córnea se empapa durante unos 30 segundos con una solución de alcohol al 20% en agua estéril para preservar las células epiteliales y debilitar los márgenes. Luego con un instrumento especial se crea un flap epitelial procurando que todo el epitelio se desplace mientras se mantenga unido.
Se realiza una ablación con láser de excimer y se vuelve a reponer el flap con una espátula. Respecto al LASIK con el LASEK la regeneración nerviosa es más rápida, se eliminan las complicaciones del flap y se conservan unas 160 micras más de tejido corneal lo en teoría permite tratar pacientes con córneas muy planas, muy curvas o muy delgadas para el LASIK. Por el contrarioes más dolorosa y el tiempo de recuperación es mayor que en el LASIK aunque tienen un postoperatorio más corto y menos doloroso que la PRK.

Queratotomía radial

Es un procedimiento empleado para corregir la miopía de 2 a 5 dioptrías mediante incisiones corneales radiales realizadas con un cuchillete de diamante, Usualmente se realizan 8 incisiones profundas pero el número puede variar según el grado de miopía, Dichas incisiones debilitan la estructura corneal cuya periferia se abulta mientras se aplana la zona óptica central, Este procedimiento antiguo se emplea muy poco en la actualidad pues los resultados son mejores con las otras técnicas.
Queratotomía radial

Incisiones limbares relajantes (Arcuatas)

Se emplean para tratar astiqrnatisrnos. En el astigmatismo la cornea no es esférica y tiene un meridiano más profundo que su opuesto de 180º, Las incisiones se realizan en forma de arco (arcuatas) en la cornea periférica cercana al limbo aplanando el meridiano más curvo produciendouna córnea más redonda.
Al reducir el astigmatismo mejora la visión, Es un procedimiento muy seguro, con pocas fluctuacionesvisuales pues usualmente la córnea se estabiliza en una semana, Las incisiones relajantes limbares se emplean para reducir el astigmatismo preexistente en combinación con cirugía de la catarata, para tratar ciertos astigmatismos mixtos y en combinación con LASIK en astigmatismos elevados,
Arcuatas

Queratoplastia conductiva

Emplea energía de radiofrecuencia de liberación controlada para modificar ligeramente la cornea y producir una corrección visual de larga duración, El procedimiento tiene ventajas sobre el LASIK y la Termoqueratoplastia para corregir hipermetropías. La alta energía de radiofrecuencia se administra con una fina punta metálica en anillos concéntricos con múltiples aplicaciones en la periferia corneal. La colágena se contrae y la córnea se incurva y se eleva en la zona central. Se emplea en hipermetropías y astigmatismos ligeros (menores de 3D).
Queratoplastia conductiva

Termoqueratoplastia láser

Con un láser infrarrojo de Holmium se realizan dos anillos de 8 quemaduras radiales en la periferia corneal: uno a 6 mm y otro a 7 mm del centro óptico. La colágena se contrae en la zona
de impacto y se eleva la córnea central. Es un procedimiento rápido (2.8 s) y no invasivo, pues ningún instrumento toca el ojo, que no afecta la zona óptica central. Se emplea para tratar hipermetropías y presbicias menores de +2,5 O en pacientes mayores de 40 años.

Termoqueratoplastia láser

Presbicia (Vista cansada)

No existe acuerdo sobre la patogenia de la presbicia. Pudiera producirse por
endurecimiento del cristalino, por crecimiento continuo del mismo, por atrofia del músculo ciliar o por otras causas. Se manifiesta a los 40-45 años de edad. Como consecuencia se reduce la capacidad de acomodación del cristalino y se ven mal los objetos próximos. Se corrige con cristales (monofocales, bifocales, multifocales) y en algunos casos con lentillas.

Cirugía de la Presbicia

La presbicia o vista cansada se relaciona con la pérdida de acomodación del cristalino
que ocasiona dificultad para enfocar los objetos próximos, situados entre 30-40 cm y los intermedios situados entre 50-80 cm. Se manifiesta a partir de los 40-45 años. Se corrige con cristales positivos (monofocales, bifocales o multifocales) y algunos casos con lentillas o cirugía.
Existen varias técnicas para corregir la presbicia. En pacientes con cataratas se realiza cirugía con implante de lentes intraocular multifocal. En casos seleccionados se realiza cirugía similar a la anterior pero con cristalino trasparente. También se realiza cirugía de la presbicia
con láser de excimer por varios procedimientos con resultados variables, mediante la creación de una córnea multifocal o con monovisión intentando que un ojo vea mejor de lejos y el otro de cerca.

2 comentarios:

  1. Hola hace 5 dias que ne operé por la tecnica lasek/prk y la verdad que nl he tenido casi molestias unicamente las lentillas que me resecan los ojos y me duelen pero bueno es soportable. Mi pregunta es, estando en mi 5 dia despues de la operación me ha entrado un poco de jabon en el ojo derecho aunque despues me he aplicado lágrimas artificiales en abundancia. Queria saber si esto de que me haya entrado jabon en el ojo puede afectar a la cicatrización del epitelio. Muchas gracias

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  2. Hola hace 5 dias que ne operé por la tecnica lasek/prk y la verdad que nl he tenido casi molestias unicamente las lentillas que me resecan los ojos y me duelen pero bueno es soportable. Mi pregunta es, estando en mi 5 dia despues de la operación me ha entrado un poco de jabon en el ojo derecho aunque despues me he aplicado lágrimas artificiales en abundancia. Queria saber si esto de que me haya entrado jabon en el ojo puede afectar a la cicatrización del epitelio. Muchas gracias

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